2020年7月，在长兴县中医院医共体集团驻村医生动员大会上，72名即将奔赴医改新战场的驻村医生们，由院长胡国强带领进行庄严宣誓，时刻牢记使命。
经过长则一年，短则半年的驻村锻炼，年轻的驻村医生们扎根基层，用自己的聪明才智，在医防融合网格化健康管理工作中干出了“百花齐放”的新天地。
今天，《我们这一年》栏目首先推出《驻村医生故事》第一篇。
泗安二界岭驻村医生苏玉钢：
用“打赌法”推健康管理
泗安镇二界岭村，因地域特殊性，曾被称为“长兴的西伯利亚”，是脾胃病科医生苏玉钢驻村的地方。从今年5月开始，往返80km，每周一次的坚持付出让苏玉钢收获了医者的成就感，给当地群众留下“这位会开中药的医生很不错！”的印象。
参加工作7年，且每月跟师省内知名肝病专家学习，苏玉钢在运用中医药治疗内科杂病方面积累了个人经验，“简便验廉”的中医药疗法在村里推出后，受到了群众的欢迎。一位腰部疼痛的老年患者，在服用了其开具的5贴中药后疼痛明显缓解，复诊时连连感谢。这件事对苏玉钢的触动很大，他说：“我是中医内科出身，对骨关节病经验不足，驻村提升了个人经验以及对中医药治疗病痛的信心！”为此，他特邀科室老师陈永堂（市名中医）下村建立名中医工作室，定时下乡、带教，提升基层中医服务水平，为更多患者提供优质的中医药服务。同时，他也感慨深入服务站的代煎中药，送药上门等便民举措，为基层中医药的推广奠定了基础。
没有调查就没有发言权。只有深入群众，才能找到工作的突破口。在上午坐诊高峰结束之后，苏玉钢总会抽空进行入户随访，对病情进行随访和干预。他觉得“拉家常式”的随访走得勤了，跟群众之间的关系就近了，赢得了他们的信任，才能做得通他们的工作。
当地群众饮食习惯大多重盐，饮酒、吸烟等不良习惯在60岁以上慢病患者中很普遍。虽然他们每天服药，但是没有监测血压、血糖的习惯。对此，在健康管理过程中，苏玉钢采用“打赌法”，他说：“有一位红标病人，每天2包烟，2顿白酒，饮食重盐。第一次随访测血压190/110mmHg左右，老人不肯接受去泗安住院的建议，于是跟他约定每天少抽10支烟、少喝一顿酒、摄盐量减少一半，做不到就听我的。”在随访到第三次时，看到血压检测结果165/95mmHg时，老人家高兴得像个孩子，笑着保证一定把好习惯坚持下去。
患者自我健康管理意识欠缺；长期卧床，行动不便，想去医院复查又怕麻烦亲人；生活拮据，以致小病拖成大病……随着驻村工作的深入，看到的问题越来越多，这也让苏玉钢更加坚信，医防融合是一件利国利民的好事，一定要坚持下去，把好事做好。考虑到一周半天的驻村时间太有限，他主动提出和服务站的签约医生建立微信群，发现问题，随时在群里沟通。结合集团总院兄弟科室及党支部力量，不定期开展健康讲座，为群众灌输健康养生、防病治病的知识，组织专家下乡义诊，发现疑难问题，联系总院相关科室，及时解决。
“驻村医生就像一座桥梁，要当好排忧解难的角色。”苏玉钢说，每当挤出时间与群众耐心沟通后，总能听到“你这个医生真有耐心”“你总是问得详细，很少让我们吃药、做检查”等赞扬声，他说驻村医生这个新身份让他感受到了静心下来与病人当朋友的感觉，“对病人情况熟悉了，问诊时可以省去不必要的化验和检查，病人满意我也高兴。”
夹浦丁新驻村医生吴宇耀：
驻村三部曲 为慢病病人“减负”
去一个村里开一堂健康讲座很容易，做一场健康宣教、义诊活动也不难，但真正要做到深入基层、扎根群众，切实提高人们健康水平，培养健康习惯并不容易。怎么样才能把一个驻村医生的工作做好做实？急诊内科医生、夹浦镇丁新村驻村医生吴宇耀结合自身经验，总结出了“三步走”的办法。驻村后，吴宇耀走的第一步是了解村民的健康状况。在开始的一个多月时间里，他主要做了三件事：参与基线调查、村民体检报告解读、结直肠筛查宣教。在第一天做基线调查时，有户人家让他印象深刻，家里只住了一对老夫妻，都七十来岁，房子很大，可是却空荡荡的。经过了解才知道儿子外出打工，夫妻俩身体都不好，一个糖尿病肾病持续血透，一个高血压中风卧床，家里的积蓄都用在了看病上，值钱的东西也都卖了。在夹浦这个民富程度相对不错的地方，因病致贫的家庭还有不少，走完第一步，吴宇耀找出了根本原因。“关键在于村民保健就医意识还非常薄弱，小病不控制变成了大病。”看到村里许多高血压二级的病人没有用过药，糖尿病病人的用药很不规范，也没有很好的监测，糖尿病前期的村民比比皆是等现象后，结合村里老龄化严重，独居老人较多的实际，他心里着急，也更加坚定了把村里慢性病防治工作做好的决心。于是，把村民的健康档案仔细翻了又翻，耐心地给村民解读体检报告。就这样村民们对他越来越熟悉，来找他看病咨询的人也越来越多。情况熟悉之后，紧接着迈出第二步，常态化开展慢病病人的管理。吴宇耀把村里血糖、血压控制不稳的病人分成了八个组，在村医的帮助配合下，每到固定驻村的日子，都会提前将同一组内的病人约过来随访和问诊。这份约定代表着责任，无论是下夜班还是休息，吴宇耀从不落下驻村工作。经过一段时间的诊治与用药调整，许多小组内的病人血压、血糖控制明显改善，以小组为单位互相监督、激励的办法，也有助于形成好的习惯。其中一名69岁的女性病人，长期服用高血压、抗焦虑药物，但血压控制一直欠佳，反复头晕乏力10年。经仔细问诊，吴宇耀推断其患有原醛症，转诊总院检查明确诊断，药物调整后症状改善。十年顽疾被除，口口相传后，显然易见，村民们对吴宇耀的信任增加了。如何让群众在自己驻村过程中拥有获得感？吴宇耀的第三步是管理红标重点病人，以健康管理的方式让他们减轻医疗负担。之前提到的那对老夫妻，以及几个长期反复住院的病人，都成了吴宇耀的重点关注对象。“最实际的办法就是让他们少生病，或者直接在村里、镇里就把他们的病看好。”为此，吴宇耀制定了详细的工作办法，坚持每周去重点病人家中随访，了解近期健康状况。为了让病人加强对血压血糖的监测，他申请了一个县域医共体血糖监测项目，把血糖仪分发给糖尿病的村民，在自己的手机上实时监控血糖情况，并监督他们做好自我检测。坚持每月举办一次讲座，重点介绍如何做好日常护理调理，有哪些情况属于并发症，明白有什么严重的后果，让群众对自己的疾病加深了解，做到防治结合。时间是检验真理的唯一标准，经过半年的努力，丁新村村民们自我管理的能力有了明显的提升。对此，吴宇耀坚信，想要在慢病管理中有突破，必须要长期坚持下去。“沿着驻村医生工作这个方向，我找到了很多有意义的事，并愿意一直做下去，助力于将卫生保健事业推上一个新的高度。”
画溪长桥驻村医生王步球：
输液躺椅清空 中医治疗床就位
毕业于浙江中医药大学的王步球是长兴县中医院针灸推拿科的一名医生，今年6月起，担任画溪街道长桥村驻村医生。靠着双手的精湛技艺，他悄然改变着村民从“首选打针输液”到“先试试中医技术”的就医习惯。输液躺椅上的病人越来越少，中医治疗床上的病人越来越多，成为王步球的驻村现象。王步球是下乡坐诊群体中的“老兵”。早在2018年，他就开始了每周一次，每次半天的分院坐诊。2年下来，赢得了病人和同事的认可。相比于在分院的门诊坐诊，王步球直言，驻村医生工作难度增加了不少，需要付出更多的时间和精力。王步球觉得，作为一名门诊医生，感觉上比较洒脱，和病人间的关系相对疏离：你来找我，我就帮你治疗。你不来找我，我们就没有交集。但是作为驻村医生，责任和压力明显增大，要操心的事情多得多。“我整个人都变得婆婆妈妈了，既要看到治疗效果，更要关注健康状况。”王步球坦言，奔着驻村工作医防融合的目的，在关心病人治疗效果的同时，更需要花费时间去和病人反复叮嘱、监督抽查，想方设法让他们树立健康习惯，减少发病可能。协助村医完成长桥村入户基线调查任务后，如今该村95%以上村民的健康档案已经健全，全村4382人中慢病高血压525人，糖尿病102人，精神病21人。除了按时按量完成驻村医生咨询服务、坐诊、技术指导工作外，王步球坚持每月组织健康讲座一次，固定每月16日组织一场义诊，每月至少1次上门入户随访，同时参与农民体检以及辖区内的家庭病床管理。驻村辛苦，但付出还是值得！王步球觉得，每次治疗结束后，淳朴的老者一脸真诚的感谢，病人群体越来越壮大，这种被需要的幸福感让人很满足。“驻村历练，在服务站推广中医适宜技术10余项，群众方便了，我的人生经历也变得丰富了。”
李家巷石泉驻村医生吴文龙：
将“健康”做成村里的名片
作为首批7个试点村之一，长兴县中医院重症监护室医生吴文龙结对李家巷分院石泉村医生张国强，率先开始驻村医生探索工作。吴文龙的到来，为张国强提供技术支撑，解决一些原本处理不了的问题。凭借张国强长期扎根基层的优势，作为新长兴人的吴文龙跟着他迅速提升了与群众交流的能力。两人优势互补，将“健康”打造成村级特色，列入村里的年度重点工作。入驻石泉村后，吴文龙跟随张国强开始走村入户，联合总院志愿者及村级志愿者，通过“大肠癌筛查”、农民报告体检、流感疫苗接种、基线调查等一系列活动的铺开，了解当地村民的基本健康信息。“发现两个问题不容忽视，一是老年群体的高血压、糖尿病等慢性病，二是年轻人群体中的肥胖。”吴文龙说。找出根源就要对症下药。在村干部的支持下，健康管理继续细分网格，石泉村被分成了10个小分队，每个小分队设立1户党员健康管理户。一户就是一个据点，成为举办健康讲座、解读健康体检报告、分享健康知识等大型活动的固定场所，便于群众就近开展健康活动，享受便捷的服务。“星星之火可以燎原。健康本就是每个人都会关注的问题，在党员健康管理户的带动下，又找到了正确的方向，村民们对这项工作充满热情。”吴文龙说，为此继续将好事办好，村领导将健康村创办写入村级年度工作报告。趁热打铁，今年，在总院及李家巷分院的支持下，石泉村举办了首届膏方节，现场热闹非凡。作为“疾病侵蚀健康”的目击者，吴文龙深有感触，更能明白无病先防的重要意义。他说：“变被动为主动，希望我们的驻村工作能改变村民每的不良生活习惯，了解更多的健康信息，树立‘自己是健康第一责任人’观念，把更多的注意力放在疾病的‘防’上面，给自己减少负担。”一年的驻村工作，从张国强的身上吴文龙明白，要想取得他人的信任，必须要付出努力，要保持吃苦耐劳、工作踏实的优良工作作风。希望在新的一年中，能为村民带去更多优质健康讯息和健康服务。
吕山雁陶驻村医生叶文彬：
“五驾马车”驱动满意效果
内分泌科叶文彬所在的吕山乡雁陶村也是首批试点村之一，作为“网格化健康管理”工作的先行者，他充分发挥个人专业优势，以及扎实的驻村态度，慢慢地在雁陶村积累经验，摸索出一套慢病管理的“雁陶模式”。结合糖尿病领域“五驾马车”的工作理念，叶文彬把驻村工作划分为健康教育、运动锻炼、饮食宣教、自我监测、药物治疗５大板块，稳抓稳打逐步推进，在当地形成了一股“重预防·享健康”的良好新风尚。在健康教育方面，叶文彬按时开展健康讲座，讲座内容丰富，涉及慢病、急性病、中医知识、养生保健。在讲课形式上，他也常常创新，邀请援鄂英雄籍增洋、陶莉莉参与网格化健康管理，充分发挥援鄂人员的吸引力和影响力，调动村民的关注热情。在运动锻炼方面，借助当地村委会的力量，在吕蒙山公园树立集团网格化健康管理的宣传标语，将“每个人是自己健康的第一责任人”这句响亮的口号挂在最明显的地方，时刻提醒村民积极运动锻炼，提升健康素养。饮食宣教和自我监测对村民的配合度要求非常高，叶文彬最常用的办法是“用一朵云推动另一朵云”，宣讲身边人的故事影响其他人。受益村民们也热衷于化身“粉丝”，积极传播经验，成为叶文彬工作中的帮手。比如章大伯，他是叶文彬驻村之后首位病人，虽然空腹血糖正常，但餐后血糖明显偏高，出现了并发症却并不自知，配上药物调整、准确监测、饮食教育等三管齐下，如今血糖控制在6.2%，可以说效果非常好。此外，叶文彬利用随访的机会，手把手教糖尿病病人测血糖，宣教监测血糖的重要性。想要改变一个人的观念并非一朝一夕的事情。由于缺乏专业知识，村民在“对症用药”上存在盲区，为此叶文彬总要苦口婆心的劝说。王大伯是新发糖尿病，空腹血糖２５，糖化血红蛋白１１．５，在制定治疗方案时，非常抵触胰岛素。通过反复宣教，最后接受了胰岛素强化治疗，近期复诊时空腹血糖７.０，糖化５．６％。症状缓解后，改回口服药物治疗。王大伯之前最担心的事情没有发生，对叶文彬的服务非常满意。从冬天坚持到夏天，再到冬天，如今叶文彬在吕山坐诊时的场面越来越火爆。特别是每个月的３号，是村里的“慢病管理日”，前来监测血压血糖的患者总是风雨无阻。“有了村民的信任，所有的苦都值得。”叶文彬说。
